Scroll to top
zgłoszenie!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY: NABÓR III

WSTĘPNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn. „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE” nr POWR.04.01.00-00-I108/19 realizowanego w ramach Priorytetu IV Innowacje Społeczne i współpraca ponadnarodowa Działanie 4.1 Innowacje społeczne

DLA GRUPY NIEFORMALNEJ

UWAGA! Przed rozpoczęciem wypełniania Formularza zgłoszeniowego zapoznaj się z Procedurami realizacji projektu grantowego pn. „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE”. Formularz zgłoszeniowy wypełnij w sposób czytelny. Przyjmowane będą jedynie kompletne, poprawnie wypełnione formularze.

Zgłoszenie - grupa nieformalna
Dane Grupy nieformalnej – Innowatorów Społecznych

Grupę nieformalną stanowią min. 2 pełnoletnie osoby realizujące lub chcące realizować wspólnie przedsięwzięcia społeczne, które zawarły między sobą porozumienie o współpracy i wyłoniły lidera/kę grupy odpowiedzialną/ego za reprezentowanie grupy w projekcie.

Prosimy o wpisanie wszystkich członków grupy nieformalnej poprzez dodanie odpowiedniej liczby tabel dotyczących każdej z osób. Korespondencja w sprawie projektu będzie kierowana do lidera/ liderki grupy.




TABELA INNOWATORA/KI – LIDERA/KI GRUPY

Dane kontaktowe
Należy podać miejsce zamieszkania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w przypadku zakwalifikowania do projektu.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Pouczony/-a i świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:
1. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w procesie rekrutacyjnym w projekcie „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś Priorytetowa IV Innowacje społeczne i współpraca ponadnarodowa, Działanie 4.1 Innowacje społeczne przez SENSE consulting sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań.
2. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wznosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatora – SENSE consulting Sp. z o.o., ul. św. Michała 43, 61-119 Poznań.
3. Uprzedzony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym.
4. Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią, korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
5. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z dokumentem Procedury dotyczące realizacji projektu grantowego „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE” i akceptuję jego postanowienia.
6. Oświadczam, że w trakcie trwania procedury rekrutacji (naboru) do projektu „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE”:
a. nie pozostaję w stosunku pracy lub innym - umowy cywilnoprawnej z Realizatorem projektu
b. nie jestem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych Realizatora projektu
c. nie jestem połączony/-a z pracownikiem lub członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych Realizatora związkiem małżeńskim, stosunkiem pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia lub związkiem z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.
7. Oświadczam, iż nie byłam/em karana/y za przestępstwa karno-skarbowe, przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów oraz przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu.
8. Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. 2019 r. poz. 869 z późn. zm.)
9. Oświadczam, iż nie posiadam zaległości w regulowaniu składek ZUS lub podatków i innych należności wymaganych odrębnymi przepisami
10. Oświadczam, iż nie reprezentuję podmiotu, z którym rozwiązano w trybie natychmiastowym umowę o dofinansowanie projektu realizowanego ze środków PO WER z przyczyn leżących po jego stronie.
11. Oświadczam, iż nie reprezentuję podmiotu, przeciwko któremu toczy się postępowanie sądowe, administracyjne lub egzekucyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań.
12. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku do celów związanych z promocją Projektu „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE”. Zgoda ta obejmuje publikację zdjęć, nagrań i filmów z moim udziałem, wykonywanych podczas realizacji działań projektowych, na stronach internetowych Realizatora projektu oraz w materiałach informacyjnych i promocyjnych dotyczących Projektu. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, a jej odmowa nie powoduje braku możliwości brania udziału w procesie rekrutacyjnym w ramach Projektu.
13. Zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz że udział w Projekcie jest bezpłatny.
14. Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczną i/lub elektroniczną (pocztą e-mail).
15. Oświadczam, że w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie po zakwalifikowaniu do etapu preinkubacji, zrzekam się wszelkich roszczeń, w tym finansowych oraz w zakresie praw autorskich w związku z wniesionym przeze mnie wkładem w zgłoszoną i inkubowaną w projekcie innowację społeczną.

*Podpis czytelny lub podpis nieczytelny z pieczęcią imienną ALBO podpis elektroniczny składany w postaci kwalifikowanego podpisu elektronicznego lub profilu zaufanego.
W polu należy wskazać specjalne potrzeby, które Realizator Projektu powinien uwzględnić, przygotowując działania projektowe, np. wynikające z niepełnosprawności, stosowanej diety, sytuacji finansowej (zwrot kosztów dojazdu/ noclegu). Jeśli Innowator/ka nie deklaruje specjalnych potrzeb, pole należy pozostawić puste.

OŚWIADCZENIE o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)

W związku z przystąpieniem do projektu grantowego pn. POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE oświadczam, że przyjmuję do wiadomości że:

1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:
a. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.);
b. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.);
c. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1431, z późn. zm.);
d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Realizatorami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i Zarządzającymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu POPOJUTRZE 2.0 - KSZTAŁCENIE, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER.
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, Realizatorowi realizującemu projekt – SENSE consulting sp. z o.o., ul. św. Michała 43, 61-119 Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie Realizatora uczestniczą w realizacji projektu grantowego. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Realizatora. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Realizatora kontrole i audyt w ramach PO WER. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone podmiotom świadczącym na rzecz Instytucji Zarządzającej usługi związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych.
5. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione organom upoważnionym zgodnie z obowiązującym prawem.
6. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu grantowego.
7. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
8. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
9. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
10. Mogę skontaktować się u Realizatora z osobą, która odpowiada za ochronę przetwarzania danych osobowych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej rodo@senseconsulting.pl lub z powołanym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej iod@miir.gov.pl.
11. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania jeżeli spełnione są przesłanki określone w art. 16 i 18 RODO.
12. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

*Podpis czytelny lub podpis nieczytelny z pieczęcią imienną ALBO podpis elektroniczny składany w postaci kwalifikowanego podpisu elektronicznego lub profilu zaufanego.

TABELA INNOWATORA/KI – CZŁONKA ZESPOŁU
Dane kontaktowe
Należy podać miejsce zamieszkania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w przypadku zakwalifikowania do projektu.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Pouczony/-a i świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:
1. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w procesie rekrutacyjnym w projekcie „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś Priorytetowa IV Innowacje społeczne i współpraca ponadnarodowa, Działanie 4.1 Innowacje społeczne przez SENSE consulting sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań.
2. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wznosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatora – SENSE consulting Sp. z o.o., ul. św. Michała 43, 61-119 Poznań.
3. Uprzedzony/-a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym.
4. Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią, korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
5. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z dokumentem Procedury dotyczące realizacji projektu grantowego „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE” i akceptuję jego postanowienia.
6. Oświadczam, że w trakcie trwania procedury rekrutacji (naboru) do projektu „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE”:
a. nie pozostaję w stosunku pracy lub innym - umowy cywilnoprawnej z Realizatorem projektu
b. nie jestem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych Realizatora projektu
c. nie jestem połączony/-a z pracownikiem lub członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych Realizatora związkiem małżeńskim, stosunkiem pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia lub związkiem z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.
7. Oświadczam, iż nie byłam/em karana/y za przestępstwa karno-skarbowe, przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów oraz przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu.
8. Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. 2019 r. poz. 869 z późn. zm.)
9. Oświadczam, iż nie posiadam zaległości w regulowaniu składek ZUS lub podatków i innych należności wymaganych odrębnymi przepisami
10. Oświadczam, iż nie reprezentuję podmiotu, z którym rozwiązano w trybie natychmiastowym umowę o dofinansowanie projektu realizowanego ze środków PO WER z przyczyn leżących po jego stronie.
11. Oświadczam, iż nie reprezentuję podmiotu, przeciwko któremu toczy się postępowanie sądowe, administracyjne lub egzekucyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań.
12. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku do celów związanych z promocją Projektu „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE”. Zgoda ta obejmuje publikację zdjęć, nagrań i filmów z moim udziałem, wykonywanych podczas realizacji działań projektowych, na stronach internetowych Realizatora projektu oraz w materiałach informacyjnych i promocyjnych dotyczących Projektu. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, a jej odmowa nie powoduje braku możliwości brania udziału w procesie rekrutacyjnym w ramach Projektu.
13. Zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt „POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz że udział w Projekcie jest bezpłatny.
14. Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczną i/lub elektroniczną (pocztą e-mail).
15. Oświadczam, że w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie po zakwalifikowaniu do etapu preinkubacji, zrzekam się wszelkich roszczeń, w tym finansowych oraz w zakresie praw autorskich w związku z wniesionym przeze mnie wkładem w zgłoszoną i inkubowaną w projekcie innowację społeczną.

* Podpis czytelny lub podpis nieczytelny z pieczęcią imienną ALBO podpis elektroniczny składany w postaci kwalifikowanego podpisu elektronicznego lub profilu zaufanego.
W polu należy wskazać specjalne potrzeby, które Realizator Projektu powinien uwzględnić, przygotowując działania projektowe, np. wynikające z niepełnosprawności, stosowanej diety, sytuacji finansowej (zwrot kosztów dojazdu/ noclegu). Jeśli Innowator/ka nie deklaruje specjalnych potrzeb, pole należy pozostawić puste.

OŚWIADCZENIE o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)

W związku z przystąpieniem do projektu grantowego pn. POPOJUTRZE 2.0 – KSZTAŁCENIE oświadczam, że przyjmuję do wiadomości że:

1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:
a. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.);
b. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.);
c. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1431, z późn. zm.);
d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Realizatorami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i Zarządzającymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu POPOJUTRZE 2.0 - KSZTAŁCENIE, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER.
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, Realizatorowi realizującemu projekt – SENSE consulting sp. z o.o., ul. św. Michała 43, 61-119 Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie Realizatora uczestniczą w realizacji projektu grantowego. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Realizatora. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Realizatora kontrole i audyt w ramach PO WER. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone podmiotom świadczącym na rzecz Instytucji Zarządzającej usługi związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych.
5. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione organom upoważnionym zgodnie z obowiązującym prawem.
6. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu grantowego.
7. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
8. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
9. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
10. Mogę skontaktować się u Realizatora z osobą, która odpowiada za ochronę przetwarzania danych osobowych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej rodo@senseconsulting.pl lub z powołanym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej iod@miir.gov.pl.
11. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania jeżeli spełnione są przesłanki określone w art. 16 i 18 RODO.
12. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

* Podpis czytelny lub podpis nieczytelny z pieczęcią imienną ALBO podpis elektroniczny składany w postaci kwalifikowanego podpisu elektronicznego lub profilu zaufanego.